凌晨四点半的黎坪镇卫生院，三楼走廊尽头的灯还亮着。日光灯管发出细微的嗡嗡声，惨白的光束打在瓷砖地面上，反射出一种过于干净的冷意。宋远站在手术室门口的洗手池前，双臂已经架在肘部以上，温水从龙头里冲出来，带着消毒皂液的白色泡沫慢慢漫过他的手指、手背、一直延伸到小臂中段。 他在心里默数着时间。七分钟。这是外科刷手的最低标准，但他向来会多刷两分钟，左手五指交叉搓洗右手指缝时格外用力，指甲缝里的毛刷来回刮了三次。 "宋医生。"林晓的声音从走廊那头传过来，脚步轻而快，白色平底鞋踩在地砖上几乎没有声响。她手里端着一个搪瓷缸，隔着两步远就停了下来，"你从昨晚六点到现在没吃东西，我让值班护士煮了点红糖姜茶。" 宋远没有回头，继续刷手。"放那边台子上，我一会儿喝。" "你现在就该喝。"林晓把搪瓷缸放在洗手池旁边的置物架上，热气从杯口升腾起来，在冷空气里凝成一小团白雾，"手术至少要四个小时，你胃里没东西撑着，低血糖了谁开刀？" 宋远终于侧过头看了她一眼。林晓的白大褂领口整整齐齐，头发用黑色发网兜得一丝不乱，眼下却有一圈淡淡的青。她已经连续值了两个夜班，今天本来该休息的。 "你那个备血单，血站那边确认了吗？"宋远关了水龙头，甩了甩手上的水珠，从消毒桶里捞出无菌纱布仔细擦干。 "确认了。"林晓从口袋里抽出一张折叠好的单子展开，"B型Rh阳性，四个单位红细胞悬液，两个单位新鲜冰冻血浆，血小板一个治疗量。县医院血库已经配好货了，九点前送到。" 宋远点点头，把擦干的手伸进手术室护士递过来的无菌手套里。那双橡胶手套贴合着他修长的手指，啪的一声弹在腕部。"王大勇现在情况怎么样？" "刚从监护室推过来，麻醉师已经给了镇静，气管插管位置正确，血压135/85，心率92，血氧98。"林晓跟在他身后走进手术室，边走边说，"家属签字之前犹豫了二十分钟，他老婆一直在哭，后来是他大儿子拍板签的字。" 宋远走到手术台前站定。无影灯已经打开了，六盏灯头调整到最佳角度，光线全部汇聚在患者胸口那一小块皮肤上。王大勇仰面躺着，五十三岁的脸比两个月前第一次来门诊时又瘦了一圈，颧骨高耸，下颌骨轮廓像刀刻出来的。麻醉机在一旁发出规律的呼——吸——声，监护仪屏幕上跳动着绿色波浪线。 "六年前那个病人，你还记得吗？"宋远突然开口，声音在安静的手术室里显得格外低沉。 林晓正在整理器械台上的止血钳，闻言手指顿了顿。"黎坪煤矿那个？二尖瓣狭窄合并三尖瓣关闭不全，术中出血止不住的那个？" "嗯。"宋远接过手术刀，刀片在无影灯下反射出一道尖锐的银光。"那台手术做到第三个半小时，我缝了五针，每一针下去血都在往外渗。最后发现是肝素剂量算错了，鱼精蛋白拮抗不及时。"他的声音很平静，但握着手术刀的手背上青筋微微凸起，"那人活下来了，在ICU躺了四十七天，出院的时候偏瘫。" 林晓没有说话，只是把吸引器递到他手边。 宋远深吸一口气，刀尖落在王大勇胸骨正中线的皮肤上。刀刃切入的瞬间，皮下脂肪层裂开一道整齐的切口，毛细血管里的血珠迅速渗出来，被林晓手里的吸引器及时吸走。手术室里只剩下器械碰撞的叮当声和监护仪持续的滴滴声。 胸骨锯启动时发出尖锐的嗡鸣，骨屑随着锯片的高速旋转飞溅到手术巾上。宋远双手稳稳地把持着锯柄，沿着中线将胸骨纵向劈开，每一次下锯的角度分毫不差。他记得六年前那台手术，也是同样的胸骨锯，也是同样的嗡鸣声，但当时的他在第三个小时开始手抖——不是因为体力不支，是焦虑。那种知道不对劲却找不到原因的焦虑像一根针，扎在后脑勺的位置，每跳一次心就沉一分。 "林晓，今天术中肝素用量按体重计算，每公斤给三毫克，总剂量控制在两百毫克以内。"宋远用撑开器扩开胸骨后，视野变得开阔起来，心包膜薄薄一层覆盖在跳动的心脏表面，"鱼精蛋白拮抗比例按一比一配，但我要求每给一毫克鱼精蛋白就测一次ACT。" "明白。"林晓已经在用记号笔在消毒巾上记录参数，"ACT目标值控制在两百五十到三百秒之间。我会每十五分钟报一次数值。" "还有止血。"宋远用镊子夹起心包膜，剪刀尖小心翼翼地剪开一条缝，淡黄色的心包积液缓缓流出，被吸引器抽走。他看见王大勇的心脏在薄薄的心包膜下收缩舒张，左心室壁明显增厚，二尖瓣区域的搏动异常。"所有缝线必须一次性到位，打结的张力要均匀。止血纱随时备好，电刀调到最大功率待命。" 林晓在他身侧点头，把止血钳按顺序排列在器械台上。值班护士小周推着器械车又加了一台吸引器过来，轮子轧过地面发出咕噜咕噜的轻响。 宋远刚用镊子夹起第一片心包，手术室墙角的电话突然响了。 那部电话是专用线，只连接县医院急诊科和院长办公室。铃声响起来的时候短促而急切，一声连着一声，像有人在另一头不停按着挂断再拨号。麻醉师抬头看了一眼，又低头去看监护仪。小周放下器械车跑过去接起来，刚说了句"喂"脸色就变了。 "宋医生！"小周捂着话筒转过头，声音里带着明显的慌张，"县医院急诊说黎家坳村有个三岁四个月的小孩，吃附子汤中毒了，问我们能不能出诊！" 宋远的手停在半空中，镊子还夹着心包膜的边缘。他的眼珠朝墙角的方向转动了一下，视线落在电话上停留了不到两秒，又收回眼前打开的心脏。 "黎家坳村？"林晓已经放下了手里的止血钳，"那里离镇上二十公里山路，救护车开进去至少要四十分钟。" 宋远把镊子松开，心包膜轻轻落回原处。他转头看向麻醉师："患者生命体征现在怎么样？" "平稳。"麻醉师推了推眼镜，"血压130/82，心率88，血氧99。可以维持。" 手术室里安静了几秒钟。监护仪上的滴滴声和呼吸机的呼——吸——声交替着填满空间。宋远看着王大勇剖开的胸腔，那颗心脏在呼吸机的辅助下依然有力地跳动着，心肌颜色暗红，冠状动脉的走行清晰可见。 但黎家坳村那个孩子。 三岁四个月。附子汤。他在脑子里飞速运转这两个关键词：附子里含乌头碱，最小致死剂量对成年人来说是两到三毫克，对三岁四个月的孩子……可能只要零点五毫克就足以引起室颤。而且山区农村自制附子汤通常是用生附子炖煮，火力不足时乌头碱根本分解不完。 "林晓，你跟我去。"宋远摘下手套，橡胶发出啪的声响，"麻醉师监护王大勇，小周去把急救箱和插管箱装车。备用地西泮、利多卡因、阿托品，全部带齐。" "那手术——"林晓已经跟着他往外走了，白大褂带起一阵风。 "先稳定那边，再回来做。"宋远推开手术室的门，走廊里的冷空气扑面而来，额头上细微的汗珠瞬间变得冰凉。 他们沿着楼梯往下跑，脚步在空旷的楼道里发出急促的回响。宋远一边走一边拉开急救箱的拉链查看里面的东西：喉镜片大小号齐全、气管导管三种型号、注射器、肾上腺素、碳酸氢钠、还有便携式除颤仪。他啪一声合上箱子，拎起来甩到肩上。 凌晨五点的卫生院门口，天还是黑的。路灯昏黄的光线照在水泥地面上，夜风卷过来带着深秋的寒气。救护车就停在台阶下面，蓝红交替的警示灯已经亮了，发动机发出低沉的低吼。司机陈师傅从车窗里探出头："都准备好了！" 宋远拉开车门跳上去，林晓紧随其后挤进车厢。车门砰的一声关上，救护车几乎同时起步，轮胎碾过地面的碎石发出一阵噼啪的脆响。 车厢里颠簸得很厉害，黎坪通往黎家坳的山路基本没有铺装，全是碎石和泥土混在一起，被夜露泡过之后湿滑又坑洼。宋远把急救箱放在膝盖上用胳膊稳住，另一只手从口袋里摸出手机按了几下屏幕，没有信号。 "林晓，你说孩子吃了多少？" 林晓正在翻一本便携手册，车轮压过一块大石头，车身猛地一跳，她的额头差点撞上车顶。"电话里说得不详细，只说是家长发现孩子喝了半碗附子汤，大概两个小时前。已经吐了一次，开始抽搐。" "半碗。"宋远闭了闭眼，"按黎家坳那边砂碗的容量，半碗至少有一百毫升。附子用量就算只放了十克，乌头碱溶出量也可能超过十毫克。"他睁开眼，盯着车窗外迅速后退的黑黢黢的山影，"十毫克，三岁四个月的孩子，按十五公斤体重算，每公斤零点六七毫克。这个剂量在成人身上都可能引发恶性心律失常。" 林晓合上手册，转过头来看他。"先处理哪一步？到了现场如果已经心跳骤停了呢？" "心肺复苏马上做，同时推肾上腺素。"宋远从急救箱里摸出一支预充式肾上腺素注射液放在旁边备用，"如果还有自主心跳但出现室性心律失常，利多卡因静脉推注，一毫克每公斤。如果心跳过快超过一百八，直接同步电复律。" "气管插管呢？" "看意识状态。"宋远把手按在箱子上，指尖感觉到车身传来的每一次震动，"如果GCS评分低于八分，或者出现呼吸抑制血氧下降，立即插管。喉镜片用最小号，导管用四号或者四点五号，囊内充气量控制在两毫升左右。" 他顿了片刻，声音低了些："但最大的问题不是这些急性处理。" "是什么？" "乌头碱中毒有一个特征，就是神经系统和心脏的毒性会持续很长时间。"宋远想起六年前在县医院ICU轮转时见过的那个乌头碱中毒病例，四十岁的男人喝了自制药酒，被送来时心源性休克，反复室颤电击了十几次才稳定下来，但脑缺氧时间太长，醒来后认知功能严重受损。"就算我们能把心律转回来、把呼吸维持住，后续的肾功能损伤、神经系统后遗症……这些都得看孩子自己的恢复能力。" 林晓沉默了一会儿，救护车的警报器在前面开路，尖锐的呜咽声在山谷里回荡。"我们尽力。"她说。 宋远没有接话。他低头看着自己刚才那双刚消完毒的手，指甲缝里还残留着消毒皂液的些许涩意。这双手刚刚准备切开一个五十三岁男人的胸膛，现在要先去抢救一个三岁四个月的孩子。 他能做的只是尽力。 救护车在崎岖的山路上颠了将近五十分钟。天色从墨黑逐渐转为深蓝，远处的山脊线开始露出模糊的轮廓，林间的鸟叫零星响起来。当车子终于拐过最后一个弯，黎家坳村零星的灯光出现在视野里时，宋远已经把所有急救器械在膝盖上分门别类排好了顺序。 车还没停稳他就拉开门跳了下去。一个穿着棉袄的中年妇女从院子门口冲过来，头发散着，满脸泪痕，嘴里喊着一串含混不清的方言。她身后跟着一个光脚的男人，裤腿上全是泥，怀里抱着一个裹在花棉被里的孩子。 "医生！医生！小满不行了！" 宋远三步并作两步冲过去，男人怀里的孩子被他接过来的时候，棉被散开一角，露出一张青灰色的脸。小男孩嘴唇发紫，眼睑半闭着，眼珠往上翻得只能看见眼白。他的胸口几乎看不出来起伏。 "放平！"宋远抱着孩子冲进院门，里屋有一张木板床，他弯腰把孩子放上去的瞬间，手指已经探到了颈动脉。搏动细弱而紊乱，心率至少在一百六十以上，皮肤湿冷，四肢末梢发绀。 "林晓！氧袋！" 林晓已经冲进来了，手里拎着氧气袋和简易呼吸器。宋远一把扯开孩子胸前的棉衣，小小的胸膛暴露在冷空气里，肋骨根根分明，心脏的搏动透过胸壁肉眼可见地过快。他两指并拢按在胸骨中下段，开始胸外按压。 "一、二、三、四、五——"他默数着节拍，手掌下的肋骨细小而脆弱，每次按压他都在心里严格控制深度，不能超过四厘米，否则可能会压断肋骨刺伤心肺。"林晓，面罩给氧，准备插管！" 林晓已经把喉镜从箱子里取出来了，最小号的镜片在昏暗的灯光下反着光。她打开孩子口腔检查了一遍，扁桃体轻度肿大，但没有分泌物和异物。"口腔通畅。" 宋远继续按压了三十次，停下来抬起孩子的下颌骨，把头后仰使气道开放。林晓把面罩扣在孩子口鼻上捏了两下皮囊，胸廓有轻微起伏。宋远把自己的耳朵贴到孩子口鼻前听了两秒，又直起身把耳朵贴到胸壁上。 "呼吸音极弱，心率还是快。"他推开面罩，左手接过喉镜，"你来负责插管协助。" 林晓迅速把气管导管递到他手边，四号导管，囊已经预充好气。宋远用左手拇指和食指撑开孩子的小嘴，喉镜片沿着舌面滑入，他小心翼翼地抬起镜片，在微弱的手电光下寻找声门。孩子的喉头很小，声带只有成人拇指指甲盖那么大，而且因为缺氧挣扎，喉部肌肉痉挛收缩，视野一片模糊。 宋远的额头上渗出细密的汗珠。他能感觉到孩子开始抽搐，四肢小小的肌肉绷得僵直，连脚趾都蜷起来。他必须尽快把管子放进去，否则缺氧持续下去，脑损伤就会不可逆。 "再给两毫克地西泮。"他头也不回地吩咐。 林晓的动作快而准，细针扎进孩子手背的静脉通道，透明的药液缓缓推进去。十几秒后，孩子的肌肉痉挛有所缓解，喉镜视野里声门的轮廓终于露了出来。 宋远深吸一口气，右手握着气管导管缓缓向前送。管尖越过声门的瞬间他能感觉到细微的突破感，然后立刻停住，示意林晓打气囊、连接呼吸器。 "通气。"他盯着孩子的胸廓。 林晓捏了两下皮囊，孩子的胸廓同步抬起落下。宋远把听诊器贴在孩子双侧腋下听了听，呼吸音对称，虽然弱但清晰可闻。 "插进去了。"他长长地呼出一口气，这才发现自己后背的衬衫已经被汗湿透了。他直起身，看了看木板床上这个小小的身体：青紫的嘴唇在接上氧气后开始慢慢转粉，心率依然快，但监护仪上显示的是一百四十五，比刚才降了一些。 "林晓，联系县医院。让他们准备好儿科ICU床位、血液净化设备，还有活性炭洗胃装置。"宋远用袖子擦了一把额头，"告诉他们我们这边已经把气道稳住了，但孩子需要立刻转院做血液灌流清除体内乌头碱。" 林晓转身去拿卫星电话，走到门口又回过头："那你呢？你回卫生院做手术？" 宋远看着床上那个孩子。黎小满，三岁四个月，小小的脸颊上还挂着泪痕，左眼角有一颗米粒大的痣。他伸手把氧气管的固定胶带重新贴紧了一点，又检查了一遍气管插管的深度。 "我等你把这边后续处理都交代给家属，然后你留在这里监护，我坐救护车回去。"他把听诊器从脖子上摘下来收进箱子，"王大勇那边不能再等了，胸骨已经劈开，心包剪了一半，拖久了感染风险和出血风险都会成倍增加。" "但是这孩子——" "你在这里盯着。"宋远抬头看向她，目光沉静，"你比我擅长儿科监护。每十分钟测一次生命体征，注意观察意识状态和瞳孔变化。如果出现心律失常就按我们路上商量好的方案处理。县医院救护车最迟一个半小时到，你撑到那时候。" 林晓咬着嘴唇点了点头。 宋远提着急救箱走出院门的时候，天边已经泛起一线鱼肚白。远处的山峦轮廓从深黑变成了墨绿，林间的鸟叫声越来越密。他站在黎家坳村口的碎石路上，听着身后院子里隐约传来的孩子的呼吸机皮囊被捏响的声音，那个声音细弱而规律，像一只小小的钟摆。 他拉开车门坐进副驾驶，回头看了一眼那座土坯房的轮廓。然后他对王敏说："走，回卫生院。" 救护车发动起来，调了个头沿着来路颠簸着往回走。宋远靠在座椅上闭上眼，脑海里同时运转着两件事：黎小满体内乌头碱的血药浓度大概还在攀升，血液灌流之前随时可能再次出现室颤；而王大勇的胸腔在无影灯下敞开着，每多耽搁一小时，术中大出血的概率就往上跳一个台阶。 他能做的只是尽量跑得再快一点。 窗外的晨光越来越亮，但山间的雾气还没有散尽，白茫茫一片笼罩在黎坪的山谷里，像一张巨大的纱布盖在伤口上。救护车鸣着笛往镇上冲，蓝红灯的光在雾霭中一明一灭。 宋远睁开眼看着前方，手指无意识地摩挲着膝盖上急救箱的金属锁扣。他想起六年前那个病人偏瘫后出院的那天，家属推着轮椅从他诊室门口经过，轮椅上的男人半边脸歪斜着，嘴角流下一道口水，但他的右手——健全的那只右手——抬起来朝宋远比了个大拇指。 那根拇指竖在那里，直到走廊尽头拐弯消失。 宋远收回了目光。