凌晨四点半的青石板巷道上，宋远能听见自己皮鞋底碾过晨雾里凝结的霜粒，发出细碎的咯吱声。他的白大褂衣摆被风撩起来，拍在膝盖弯上，露出里面一件洗得发白的藏青色手术服。卫生院的灯亮着两盏，门口那盏是惨白的日光灯，二楼急诊观察室的窗户里透出的光却带了点黄，是白炽灯老化了的光泽。 他推开通往走廊的那扇铁皮门时，门轴发出一声干涩的长鸣。 林晓已经在护士台后面了，她背对着他，弯着腰在翻一只印着红十字的帆布急救箱。她身后的小推车上，三袋红细胞悬液裹着冰袋，整齐地码在保温箱里，旁边是一盒八支的去甲肾上腺素安瓿，注射用水和两个20毫升的注射器。宋远注意到她换了一双墨绿色的护士鞋，鞋尖上还沾着昨晚院子里泥地的痕迹。 "备血单呢？"宋远的声音有点哑，他抬手按了按太阳穴，那个位置突突地跳着，像是谁拿小锤子在敲。他用另一只手从白大褂口袋里摸出一张折成四方形的纸。 林晓直起身转过来了，她鼻尖上沁着一层薄汗，大概是刚才蹲着翻东西的时候闷出来的。她把一张粉红色的单子递过来："三袋，每袋二百毫升，AB型RH阳性，交叉配血结果我对着看了两遍，没发现问题。"她的语速很快，像背熟的念白，"血浆还有四个单位，在楼下冰箱里，我去取。" "先不取。"宋远接过单子，没急着看，而是径直绕过护士台，往急诊观察室的方向走。走廊窄得只能并排通过两个人，头顶的白炽灯管里有只飞蛾被困在灯罩里，扑棱棱地撞着，影子在墙壁上忽大忽小。走过第二扇门的时候，宋远停了一下，隔着门上的磨砂玻璃往里面看了一眼。王大勇的床在靠窗的位置，病号服蓝白条纹的衣领被他睡得皱巴巴地翻着，人还没醒，输液的滴管在头灯光照下规律地一下一下往下坠着水珠。心电监护仪上绿色的波形曲曲折折，心率七十二，血氧饱和度九十七。 宋远把备血单重新折好塞回口袋，推门进了旁边的处置室。这间屋子比走廊还暗，只有墙角一台老式空调的指示灯幽幽地亮着红点。他伸手摸了墙上的开关，日光灯管闪了三次才完全亮起来，光线冷白里透着一层淡青。处置台上已经铺好了无菌巾，手术器械包打开了一角，露出里面一排排森冷的钳子和拉钩。 他忽然想起六年前。 那个时候他在省人民医院的心外科轮转，来了一个主动脉夹层的病人，四十七岁，在工地上从脚手架上摔下来的，肋骨断了三根，CT做出来夹层已经撕到髂总动脉。主刀的主任带着他上台，剥离到主动脉根部的时候，主任的止血钳夹住了一根细小的冠脉分支，那个位置原本用两根4-0的缝线就够了，但那天不知道怎么回事，主任只缝了一针就急着继续往下。结果刚把人工血管套上去，那个缝线就从组织里滑脱出来，血一下子涌上了术野，像地底冒出来的喷泉，瞬间把整个心包腔灌满了。 主任用吸引器吸着，汗珠子从额角滚下来砸在手术显微镜的目镜上。宋远当时站在二助的位置上，手里攥着吸引器的另一端，他看见监护仪上主动脉的压力曲线从一百二直接掉到了六十，主任喊"快压"，他伸手去压住那个出血点，温热的血从手套缝隙里挤出来，沿着手腕流进袖口。那个病人最后没救回来，血压一路往下走，室颤了三次，电击了四次，最后还是走了。主任下台的时候一句话没说，摘掉手套摔在洗手池里，橡胶手套贴在水池壁上，啪地一声。 宋远从那以后养成了一个习惯，每次做心脏手术之前，把止血的每一个步骤在脑子里过三遍。第一遍是最理想的流程，第二遍是出问题最糟糕的情况，第三遍是从第二遍往回推，把补救的方案想清楚。 他闭上眼，王大勇的超声心动图影像在脑子里翻了一页。二尖瓣前叶脱垂，腱索断裂，瓣叶活动度大，左心房径五十毫米，右心室壁厚度五点二毫米，肺动脉收缩压估测四十三毫米汞柱。那个数值不大，但也不小。二尖瓣置换术的标准操作是右房-房间隔入路，也可以经左心房切口进去，但左房小的时候视野受限。他打算做右房入路，从房间沟进去，暴露二尖瓣，切除病变瓣叶，然后缝置瓣环，植入人工机械瓣。瓣膜尺寸他选了二十九号，比超声测出来的瓣环大了半个号，为的是防止瓣周漏。 血，全是血。切开右心房的时候有血，切除病变瓣叶的时候有血，缝瓣环的时候有血，植入瓣膜以后还要排气。每一个步骤都牵涉到止血，而每一个止血的环节如果出问题，后果就是王大勇躺在台上，血从胸腔里往外灌，监护仪上的曲线一直往下降。 宋远睁开眼，视线落处置台那排器械上，一把细长的Potts剪刀头泛着寒光，那是用来剪瓣叶的。 "宋医生。"林晓推门进来，端着一只搪瓷缸，里面冒着热气，红糖和姜的味道混在一起钻进来。她走到台子边，把搪瓷缸放在器械盘旁边的角落里，"喝一口吧，你从昨晚六点到现在，十二个小时没吃过东西了。" 宋远看着那缸深褐色的液体，热气扑在脸上，姜的辛辣味让他鼻腔一酸，他忽然觉得胃里空得厉害，像被什么东西从里面攥住了。他伸手端起来抿了一口，红糖的甜和姜的辣在舌尖上撞在一起，顺着喉咙滑下去，暖意扩散到胸口。 "王大勇的家属签过字了。"林晓说，"他老婆在外面走廊的长椅上靠着睡着了，我给她搭了件军大衣。" 宋远点了点头，把搪瓷缸放回去，指尖还能感受到缸壁传来的温度。他正准备说什么，值班室里那台老式电话忽然响了。刺耳的铃声在凌晨四点半的走廊里炸开来，又尖又利，像一把刀子划破了这间院子里所有沉寂的呼吸。 林晓看了他一眼，转身快步走到走廊尽头的值班室，门是半掩着的，她一只手推开门，另一只手已经捞起了话筒。宋远听见她在说"喂，我是黎坪镇卫生院林晓"，然后就忽然沉默了。话筒里传出来的声音隔着五六米远听不真切，像一只蜜蜂嗡在什么地方，但林晓的脸色变了，她在听的过程中把话筒换到了另一边耳朵，握话筒的那只手指节渐渐发白。 她放下电话转身朝处置室跑来的时候，脚下的护士鞋跟磕在水磨石地面上，发出急促的嗒嗒声。还没进门她就开口了，声音是压着的那种急促："宋医生，黎家坳村卫生员打电话来，三岁四个月男孩，误服附子汤，剂量卫生员说大概得有三十克左右，还是生附子没炮制的，孩子服下去快两个小时了，刚才出现室性早搏，二联律，卫生员在给孩子做胸外按压——" 宋远感觉胃里的姜汤一下子沉了下去。三十克生附子。他脑子里飞快地转了一下，乌头碱的致死量是二到四毫克，而三十克生附子里乌头碱的含量大约在百分之零点一到零点二，那就是三十到六十毫克的乌头碱，是致死量的十五倍。一个三岁四个月的孩子，体重大概十三四公斤，这个剂量下去，心脏的钠离子通道会被大面积阻断，室颤几乎是必然的。 他抬起手腕看表，四点三十七分。 "备血全血，带肾上腺素、阿托品、利多卡因，还有碳酸氢钠。"宋远的声音平稳下来了，他拉开处置台下层的柜门，把那只移动急救箱拽了出来，箱体是铝合金的，棱角上磕掉了好几块漆，露出银灰色的底层。他把里面原先装着的器械一样样往外拿，止血钳、手术刀柄、缝针盒，放到处置台上，然后把肾上腺素五支、阿托品五支、利多卡因三支、碳酸氢钠两瓶塞了进去，又扔进去一包无菌手套和一把喉镜，喉镜的镜片是弯型的，适合儿童使用。 "卫生员做了气管插管没有？"宋远扣上急救箱的锁扣，抬起头问。 林晓已经在护士台那边装另一只药箱了，她一边往里面码放注射器一边回答："没有，卫生员说他们那儿只有简易呼吸囊，插不了管，孩子现在意识模糊，呼吸频率超过四十次，脉搏摸不到了。" 宋远拎起急救箱的提手，箱子大概有七八斤重，他左手食指的旧伤被箱子边缘硌了一下，一阵酸麻从指节传上去。他往走廊外走，脚步比来时快了一倍，白大褂的下摆在他身后掀起来，门轴又发出一声长鸣，这次比刚才更刺耳，像铁锈被撕裂的呻吟。 林晓跟在他后面，两只手各提一只箱子，左手的药箱重些，她的身体微微往左倾，脚步却一点没慢下来。两人穿过走廊的尽头，推开那扇通向院子的铁栅门，凌晨的风裹着山里的湿气扑过来，宋远的脸上像被冰毛巾敷了一下，他打了个激灵，脑子里更清醒了。 救护车停在院子里的那棵老槐树下，车顶的蓝灯没开，车身蒙了一层薄薄的白霜。宋远拉开副驾驶的门钻进去，林晓绕到后面拉开侧门把两只箱子放上担架床，然后自己也爬上去了。发动引擎的时候，柴油机的轰鸣声在寂静的院子里格外突兀，宋远按了一下喇叭，两声短促的嘀嘀，值夜的门卫师傅从传达室里探出半个身子来看了一眼，又缩回去了。 车驶出卫生院大门的时候，宋远的手机震动了一下，他瞥了一眼屏幕，没有信号。黎家坳村在山上，四面都是峰，移动的信号塔覆盖不到那一片谷地。他放下手机，握紧了方向盘，车灯照亮了前面一段两米宽的土路，路面上散落着夜里被风刮下来的枯枝，车轮碾过去的时候发出噼啪的碎裂声。 "林晓，"宋远开口，他的目光还盯着前方路面上一个急弯，方向盘往右打了一把，"你刚才说卫生员给他做了胸外按压？孩子现在的心率多少？" 林晓在后面翻着药箱里的东西，声音从车厢中后部传过来："卫生员说最开始是二联律，按压之后变成室速了，大概一百八十次左右，血压没量出来，肢体末梢发紫。" "乌头碱中毒的标准处理流程你背一遍。" 林晓停了手里的动作，吸了一口气，然后开始一个字一个字地往外说："洗胃，活性炭吸附，但两小时以后洗胃效果不佳；静脉注射利多卡因或胺碘酮对抗室性心律失常；阿托品对抗迷走神经兴奋；补液维持血压；碳酸氢钠纠正酸中毒；呼吸支持；如果出现室颤，立刻电除颤。"她顿了顿，"但是宋医生，那个孩子三岁四个月，利多卡因的负荷量是一到一点五毫克每公斤，维持量是二十到五十微克每公斤每分钟，我们得精确计算。" "嗯。"宋远应了一声，车子颠了一下，轮子碾过一块凸起的石头，他的身体往椅背上撞了一下又弹回来。路越来越窄了，两边的灌木丛几乎要擦着车门的后视镜。他把车速降下来，换到二挡，引擎转速上去了，发出低沉的呜咽声。前面的弯道一个接一个，像一条蛇在山坡上盘着，车灯的光柱在黑暗中划出弧形的轨迹。 "你知道我为什么问他有没有做气管插管吗？"宋远问。 "因为乌头碱抑制呼吸中枢。"林晓说，"孩子呼吸频率到了四十次以上，说明代偿已经到头了，接下来可能就是呼吸衰竭，如果不提前把气道控制住，一旦呼吸停了我们再来插管，脑缺氧的时间就长了。" "对。"宋远的手在方向盘上收紧了一下，"三岁四个月的孩子，大脑对缺氧的耐受度比成人差得多，成人停四分钟脑细胞就开始不可逆损伤，小孩可能连三分钟都撑不到。还有，你知道三十克生附子意味着什么？" 林晓沉默了几秒钟，宋远从后视镜里看见她抬起了头，眉头皱着："我之前查过文献，儿童乌头碱中毒的报道里，最大的一例生附子用量是十五克，六岁儿童，抢救了四十八小时，最后存活下来了。三十克的……我没见过。" "我见过。"宋远的声音低下去，他踩了一脚刹车，前面路段上横着一根被风刮倒的毛竹，他拉上手刹，推开车门下去，弯腰把毛竹从路面上拖开。竹节很粗，大概有他的手臂那么粗，沉甸甸的，他拖到路边扔进灌木丛里，手心被竹皮上的细刺扎了一下。他甩了甩手，回到车上重新发动。 "六年前在省人民医院，急诊科收了一个五十二岁的男性，自己用生附子泡酒喝了二两，送来的时候已经是室颤了，电击了六次，上了临时起搏器，最后多器官衰竭没救回来。"宋远挂挡松离合，车子又往前走了，"那是我轮转急诊的第一个月，我亲眼看着监护仪上的波形从室颤变成一条直线。事后我们做了一件事，把那个病人的血液送检了，乌头碱浓度是每毫升八点七纳克。" "所以我们要跟时间赛跑。"林晓说着，从药箱里把一支注射器拆了包装，针头旋上去，"宋医生，我们到那儿以后第一件事做什么？" "评估气道。如果卫生员没做成插管，我来做。你负责建立静脉通道，最好打两个通道，一个走抗心律失常药，一个走补液和碳酸氢钠。"宋远往右打了半圈方向盘，救护车拐进一条更窄的岔道，两边的泥墙农舍出现了，黑黢黢的屋顶沉默地蹲在夜色里，偶尔有一扇窗户里透出昏黄的煤油灯光。 "然后呢？"林晓问。 "然后评估他的血流动力学。如果血压还能撑住，先用利多卡因推负荷量，再走胺碘酮维持。如果血压已经垮了，加多巴胺升压，同时推碳酸氢钠。乌头碱中毒的酸中毒是代谢性的，而且来得很快，血气分析我们做不了，但你看他呼吸频率就知道二氧化碳分压的情况。还有——" 宋远忽然停了话头。前面路边的屋檐下，站着一个人，穿着农村那种深蓝色的棉袄，手里举着一只手电筒，光柱在夜色里摇摇晃晃地照向救护车的方向。那人看见了车灯，开始拼命地挥手，手电筒的光在雨雾里画着一个又一个混乱的圆圈。 "到了。"宋远说，他踩下刹车，车轮在湿滑的泥地上往前滑了半米才完全停住。 他推开门跳下去，双脚落在松软的泥地上，鞋底陷下去一截。举着手电筒的是个中年男人，嘴唇上干裂了好几道口子，看见宋远就一把抓住了他的胳膊："医生，快快快，屋里头，我儿子，他不动了——" 宋远没等他说完，转身从救护车侧门把急救箱提下来，金属箱体上沾了一层冷冰冰的露水。他往里走，跨过一道高高的门槛，土屋里散发着中药渣和柴火烟混在一起的气味。灶台边上蹲着一个穿蓝布褂子的女人，怀里抱着一个孩子。孩子面色青灰，嘴唇是紫黑色的，口角有白色泡沫的痕迹，胸廓的起伏几乎看不到了。卫生员蹲在旁边，一个二十出头的年轻人，脸上的汗把额前的头发粘成了一缕一缕，他手里捏着简易呼吸囊的球体，正一下一下地往面罩里挤着空气。 宋远放下急救箱，蹲下身，一秒钟也没耽误就把右手食指和中指并拢按在孩子颈侧。颈动脉搏动极其微弱，频率很快，杂乱无章，像一只在笼子里乱撞的鸟。 "林晓，准备喉镜，弯镜片，一号。"宋远的声音短促而清晰，"肾上腺素零点零一毫克每公斤，先抽一支配好放在旁边。" 他从急救箱底层抽出喉镜柄，林晓已经把一号弯镜片卡上去了，他接过的时候指尖碰了一下林晓的手，她的手指冰凉。他让孩子平躺在灶台旁边的一张旧棉褥上，用左手拇指和食指呈剪刀状撑开孩子的口唇，那一瞬间他闻到了乌头碱特有的那种苦味，混着附子炮制不完全的土腥气。孩子的牙龈上还有深褐色的药渣残留。 喉镜片从口角斜着滑入，他看到会厌了，会厌软骨在灯光下泛着淡白色的光泽，他把镜片尖端送入会厌谷，向上向前提拉，声门暴露出来了，很窄，不过三毫米宽的一条裂隙，黏膜上沾满了黏稠的分泌物。 "吸引。"他说。 林晓已经把吸引器管子递过来了，他接过细头吸引管，伸入声门上方，把那些白色的分泌物吸干净。声门清晰地显现出来了，他右手拿起那根六号带气囊的气管插管，管身是半透明的软塑料，前端的套囊还没充气。他把管芯穿进插管里，让管子弯曲成一个合适的弧度，然后沿着喉镜的右侧缘，把管端送进了声门。 孩子没有抵抗。这反而让宋远心里一紧，说明他连呛咳反射都没有了。他退出喉镜，把气囊用五毫升注射器充了气，然后接过林晓递来的听诊器，分别在左右两侧的腋前线听了一下。呼吸音对称，没有胃部气过水声。 "插进去了。"宋远把胶布撕成两截，交叉固定在孩子嘴角旁边，然后用固定带绕过孩子的后脑勺打了个结。他低头看着监护仪，林晓已经把便携式的指脉氧夹在孩子的脚趾上了，屏幕上跳出心率一百九十二，血氧饱和度百分之八十四。 "太低了。"宋远说，"连接简易呼吸囊，先给他纯氧通气，频率二十次，潮气量按每公斤六到八毫升算。" 林晓把呼吸囊的接头拧在气管插管的末端，她一只手固定住插管的位置，另一只手有节奏地挤压着球体。监护仪上的血氧饱和度开始缓慢地往上爬，八十六，八十七，八十九。 宋远蹲在地上，膝盖弯成了一个酸麻的弧度，他的目光落在那张青灰色的小脸上，孩子的睫毛很密很长，上下眼睑合拢的地方有一道淡淡的紫色血管。他想起了六年前那台没救回来的主动脉夹层，想起了主任摔在洗手池里的那双手套。他伸手握住孩子的手腕，脉搏还是很细，细得像一根棉线在水里漂着。 门外传来那个中年男人的哭声，压得很低，像一头野兽从喉咙深处挤出来的呜咽。女人抱着灶台的一角，整个人蜷缩着，肩膀一抽一抽地抖。 宋远站起来，膝盖咔地响了一声。他看向林晓："你守在这里，把静脉通道打上，先推阿托品零点零二毫克每公斤，再推利多卡因一毫克每公斤，每分钟不超过五十毫克。我去跟家属谈一下，然后联系县医院——" 他顿了顿，视线越过林晓的肩膀，看向门外那片灰蒙蒙的、正在从黑夜过渡到黎明的天空。远处天边有一条细长的亮光，像一道还没完全睁开的眼缝。他用舌尖舔了一下干裂的下唇，尝到一股铁锈味。 "我得先回卫生院去，"他说，"王大勇的刀，我不能放。" 林晓手里的呼吸囊停顿了半秒，然后重新挤压下去，球体里空气被挤出的嘶嘶声在安静的土屋里格外清晰。 "你一个人回去开胸？"她问。 "不。你留在这儿。我把救护车开回去，让老王送他儿子来镇上的中巴车挡着了。"宋远拎起急救箱的一角，手指的旧伤又被咯了一下，他忍住了没皱眉，"县医院我走之前会打电话，他们那边有ICU有ECMO，但路上要一个多小时。你先维持住他生命体征，等我做完王大勇那边，我回来接你们。" 他没等林晓回答，转身走出了土屋门槛。脚步踩在泥地上，东方的天色又亮了一点，老槐树的枝丫在晨光里显出轮廓了。他听见身后屋里传来监护仪嘀嘀的报警声，急促而有规律，每一声都刺进耳朵里。他加快脚步，拉开救护车的门，发动引擎，柴油机的轰鸣声惊起了屋檐下一群麻雀，扑棱棱地飞向那片越来越亮的天空。 他抬起手腕看了一眼表。五点零二分。