凌晨四点三十七分。 卫生院的急诊观察室亮着一盏白炽灯，灯管有些年头了，嗡嗡地低鸣着，光线在墙上投下一层泛青的冷白。宋远站在诊床前，左手捏着一份凝血功能检测报告，右手食指无意识地敲着床沿的铁护栏，咚、咚、咚，节奏和墙上的挂钟秒针不同步。 王大勇躺在那张铺了蓝白条纹床单的诊床上，人已经彻底清醒，正仰面盯着天花板，喉结偶尔上下滚动。床边挂着一个输液袋，透明的液体顺着细管一滴一滴往下渗，速度被调到了最慢。宋远知道那只是维持基础水分的葡萄糖，手术前不能给太多液体，心脏负荷必须控制在最低水平。 "宋医生。"门被推开一道缝，林晓侧身挤了进来，手里端着一只搪瓷缸，缸子边缘磕掉了好几块白瓷，露出底下的黑铁。"红糖姜茶，管后勤的刘姐刚煮的，她用保温壶捂了一宿，我说你肯定没睡。" 宋远没回头，目光仍然钉在报告单上那一串数字上。APTT 47.3秒，正常上限是38秒，轻度延长。PT 15.8秒，临界值。血小板计数一百零二，正常低限是一百。他心里默默把这些数字翻来覆去地过了三遍，才伸手接过搪瓷缸。缸壁烫手，他左手换右手，小口呷了一下，姜的辛辣裹着红糖的甜，滚过嗓子眼，暖意像一小团火从食道往下坠，落在空荡荡的胃里。 "备血呢？"他问。 林晓从白大褂口袋里摸出一张单据展开，纸页窸窣作响。"市中心血站昨晚十一点送来的，两个单位悬浮红细胞，四百毫升新鲜冰冻血浆，我核对过血型，O型RH阳性，跟王大勇的交叉配血结果相合。血袋现在放在药房的冰箱里，温度计每半小时查一次，刚才四点半我看过，四度整。" "凝血酶原复合物呢？" "备了两支，两百单位一支，也在冰箱。人纤维蛋白原备了一克，另外维生素K1准备了五支，止血敏三支。"林晓把单子折回去，揣回口袋里，抬眼看他，"宋医生，你从昨晚十点到现在一直没合眼吧？眼睛里的血丝都爬到虹膜边上了。" 宋远把搪瓷缸搁在窗台上，弯腰从诊床底下抽出王大勇的影像片子，一张一张举到灯下看。心脏彩超的截图，二尖瓣瓣叶增厚，钙化，开放受限，瓣口面积零点九平方厘米，重度狭窄。左心房扩大，肺动脉收缩压估测四十八毫米汞柱。他把片子换了角度，光线透过胶片上那些灰白的阴影，勾勒出一颗疲惫的、正在努力挣扎的心脏的轮廓。 "六年前，"他开口，嗓音有点涩，清了清才接着说，"我在省城跟一台二尖瓣置换，主刀是陈主任，患者四十七岁，男，基础条件比王大勇好。术中瓣环缝合的时候，后瓣环撕裂了一处，大概两毫米的口子，当时止血没止住，转流时间拖到了两百一十分钟，最后病人没下手术台。" 林晓的呼吸顿了一下。 宋远把片子放回去，转回身看她。"你知道我最怕什么？心脏手术里最凶险的不是换瓣本身，是缝完了、心脏复跳之后，那个新的生物瓣和自身瓣环之间的吻合口，如果止血不彻底，渗血慢慢往外沁，体外循环一停，血压一上来，那一丁点渗血就能把整个心包填满。等我们看到心包填塞的征象再去开胸，黄金时间不到三分钟。" 他的声音很平，像在陈述一个事实，但林晓听得出来，那平下面压着东西。她跟宋远搭班快两年了，知道他极少提以前的病例，更少提失败的手术。今天破例了，说明这个六年前的影子一直跟着他，没走。 "不会的，"林晓说，语气比她自己预想的要笃定，"王大勇的心功能分级是二级，比那个病人好。而且我们在乡卫生院，手术虽然简陋，但咱们可以把所有可控的东西都控住。凝血功能我让检验科小赵加班做了两遍，数据可靠。备血足够，药物够用，体外循环机昨天下午老周全部重新检查了一遍，管道接头全部换了新的。" 宋远看了她一眼，嘴角动了动，像是要笑，又没真的笑出来。"你倒是会安慰人。" "我是陈述事实。"林晓把搪瓷缸重新端起来塞回他手里，"喝完，一口不剩。手术七点半开始，你现在还剩两个半小时，得把血糖稳住。" 宋远接过缸子，仰头把剩下的姜茶喝了个干净，姜末挂在杯底，被他用舌尖卷进嘴里嚼了，冲鼻的辛辣让他眼眶微微一热。他把空缸子递给林晓，刚想开口说什么，走廊那头一阵急促的脚步声由远及近，接着是门板被拍响的闷声。 "宋医生！林医生！电话！县医院的急诊电话！" 是值班护士小周的声音，尖而急，尾音往上挑着，像一根绷紧了的弦突然被人拨了一下。宋远和林晓对视一眼，两个人的瞳孔几乎同时收缩了一瞬。这个点打来的急诊电话，没有一件是小事。 宋远抬脚就走，步子很大，白大褂的下摆在他身后翻了一下。林晓跟在他侧后方两步远，脚步又快又稳，搪瓷缸被随手搁在走廊窗台上，现在不是管那个的时候。 值班室里，电话听筒搁在桌上，免提开着。小周站在旁边，一只手按着话筒，见他们进来，连忙松开。 "宋远医生吗？我是县医院急诊科值班医生刘建明。"电话里那个声音带着明显的疲惫和紧迫，背景里能听到监护仪规律的滴答声和其他人短促的交谈。"我们刚接了一个从黎家坳村打来的卫星电话，村民说他们家三岁四个月的男孩，凌晨两点多误喝了家里熬的附子汤，大约一百五十到两百毫升。现在已经过了差不多两个半小时，孩子出现频繁呕吐、四肢发麻，意识水平下降，呼之能应但不能对答。家属在电话里急哭了，说孩子这会儿开始抽搐了，持续了快两分钟。" 宋远的手按在桌沿上，指节泛白。"黎家坳村？离这儿多远？" "山路，开车四十分钟。村里没有卫生室，最近的医疗点就是你们卫生院。我已经让县医院的救护车出发了，但走公路要一个半小时才能到村里。宋医生，你们先过去做初步处理，建立静脉通道，稳定呼吸循环，等我到了你们再交接转诊。附子的主要毒性成分是乌头碱，作用于钠离子通道，导致心律失常和中枢神经抑制。三岁四个月的孩子，体重大概多少？" 电话那头传来一阵嘈杂，好像是有人在抢话筒。几秒后，一个带着浓重方言、哭腔浓重的男声撞进听筒："医生！我娃三十斤！三十斤！你们快来啊！他又抽了！嘴都紫了——！" 然后是刘建明的声音重新回来："听到了吧？体重十五公斤左右。按乌头碱中毒处理，阿托品、利多卡因备好，注意心律失常，可能室早、室速，甚至室颤。呼吸方面准备好气囊面罩，有条件就插管。我在路上了，保持卫星电话畅通。" 电话挂断的忙音像一根细针扎进耳朵。 宋远转身，几乎是跑着出了值班室的门。林晓已经在他身后开始动作了——她拉开急救柜的抽屉，左手夹出三支阿托品、两支利多卡因、两支地西泮，右手同时拎起便携式吸引器和喉镜箱，肩膀上还挎着一个急救包，动作又狠又快，像被弹簧弹出去的。 "小周！"宋远边走边喊，声音短而硬，"把急诊室的便携监护仪拆下来带车上，氧气瓶、气囊面罩、插管包，一样不许落。然后打电话给手术室的老周，让他把体外循环机预充好、管道接好，七点半准时开机，如果我来不及赶回来，就让林晓先刷手上台。" 小周站在原地愣了一下："宋医生，那王大勇——" "王大勇的手术推迟半小时，我回来再做。"宋远已经推开了卫生院的玻璃门，凌晨的冷风灌进来，裹着山间青草和露水的味道，冰凉地扑在他脸上。天色还是墨黑的，东边的山脊线上只有极浅极浅的一道灰白，像是谁用铅笔轻轻划了一痕。院子里那辆白色的救护车蹲在路灯下，车身上的红十字被光晕染成了暗橘色。 "你上车。"林晓从后面赶上来，把急救包和喉镜箱塞进后车厢，动作利落地拉开副驾驶的门，"我开，你路上给我讲附子中毒的处理流程，我要记。" "你驾照拿了才三个月。"宋远扣上安全带，回头看了一眼后车厢的装备——便携监护仪、氧气瓶、两个大急救箱、吸引器、插管包，基本齐全。 "山路我比你熟。系好。" 引擎轰鸣了一声，救护车从卫生院门口蹿了出去，车灯切开黎明前最浓稠的黑暗，两道雪白的光柱在碎石路上跳跃着往前推进。 车身颠簸得厉害，宋远一只手撑在仪表台上稳住自己，另一只手从急救包里摸出一本磨破边的手册翻到乌头碱那一页。纸页在车灯微弱的余晖里泛黄，上面的字密密麻麻。 "乌头碱，"他开口，声音被引擎的轰鸣和车轮碾过碎石的声音切成一段一段，"脂溶性生物碱，口服吸收极快，十五分钟到一小时起效。主要靶点是心肌细胞和神经细胞的钠离子通道，让通道持续开放，钠离子内流增加，细胞兴奋性增高。心脏的表现是各种心律失常——室早最常见，然后是室速、尖端扭转型室速、室颤。神经系统是口周和四肢麻木、抽搐、意识障碍。呼吸抑制也是常见死因。" 林晓握着方向盘，眼睛盯着前方被车灯照亮的蜿蜒山路。路面坑洼不平，左边是陡峭的山壁，右边是黑黢黢的深谷，护栏只有几根生锈的铁桩子。她猛打了一把方向，车轮碾过一块凸起的石头，车身猛地一歪，宋远的手册啪地掉在地上。 "多久能到？"他弯腰捡手册，重新翻到那一页。 "照这个速度，三十五分钟。"林晓踩了一脚油门，发动机嘶吼了一声。 "十五公斤的儿童，一百五十毫升附子汤，按常见附子的乌头碱含量来算，致死量大概是每公斤体重零点零二到零点零五毫克。最保守估计，这孩子摄入的乌头碱已经超过致死量的三到五倍。"宋远的手指在手册上划着，嗓音越来越沉，"如果已经出现抽搐和口唇紫绀，说明中枢抑制和缺氧都已经发生了。我们到的时候，他可能已经呼吸衰竭。" 林晓的嘴唇抿成一条线，下颌线绷得紧紧的。她换了个挡，车速又往上提了一截。山路两侧的树影从车窗外嗖嗖地掠过，像是无数黑色的手往后拉扯。 "阿托品怎么用？"她问，声音压得很低，但每个字都清晰。 "静脉推注，零点零三到零点零五毫克每公斤，对抗迷走神经过度兴奋，提升心率。但阿托品不能逆转乌头碱对钠通道的直接作用，所以不是特异性解毒剂，只是对症支持。利多卡因是首选抗心律失常药，一毫克每公斤静脉推注，然后微量泵维持。地西泮控制抽搐，零点二到零点三毫克每公斤。最重要的——" 他停顿了一下，喉结动了动。 "最重要的，是维持气道和呼吸。如果呼吸频率低于每分钟十二次、血氧饱和度低于百分之九十，立刻插管。儿童的喉镜用零号直片，导管选择内径四毫米或四点五毫米，插入深度约十二厘米。" 他把手册合上，塞回急救包侧袋，然后闭上眼睛，深深吸了一口气。救护车里弥漫着消毒水、汽油和山间冷空气混合的味道，他让自己的心跳缓下来，把接下来所有可能的操作流程在脑子里过了一遍——建立静脉通道、上监护、吸氧、抗心律失常、止痉、插管、人工通气、转运。每一步的先后顺序，每一种药物的剂量换算，每个节点的决策阈值。 六年前那个没能救回来的病人像一帧画面在他眼前闪了一下，然后他把它摁下去。 现在车里只有车轮碾过碎石的声音和林晓偶尔换挡的声响。挡风玻璃外面，天光开始动了，东边那道灰白在缓慢地扩展，墨蓝的天幕正一层一层褪去沉重，露出底下青灰的底色。远山的轮廓从一片模糊的暗影里慢慢浮出来，先是一条粗线，然后分出脊线和山谷的凹陷，像一幅水墨画被一点点打湿。 但车里两个人谁也没心思看。 "到了。"林晓突然说，车速骤然降下来。 前方山坳里，两间矮矮的土坯房贴在缓坡上，屋顶的瓦片歪歪斜斜，一盏白炽灯挂在门廊下，光晕里站着一个穿棉袄的男人，怀里抱着个包裹，正跺着脚朝路上张望。看到救护车的灯光，他整个人跳了一下，扯开嗓子喊了一声什么，被山风撕碎了听不清。 车还没停稳，宋远已经推开车门跳了下去，双脚落在碎石地上踉跄了一下，然后稳住重心三步并两步冲了过去。 那个男人怀里的包裹动了动，裹着一张红花棉被，被角掀开，露出一张小脸。孩子的脸色灰白，嘴唇青紫，嘴角挂着一缕唾沫和未消化的食物残渣，眼皮半阖着，眼珠子往上翻，只露出底下一条月牙形的眼白。身体在棉被里一抽一抽地颤着，四肢不自主地屈曲又伸展，像被电击了一样。 "抽了三次了！"男人的声音劈了，"第三次抽了快三分钟，刚才停了，但现在人没反应了！宋医生你快看看！" 宋远伸手探了一下孩子的颈动脉，搏动存在，但快且弱，跟细线一样一颤一颤的，心率起码一百六十以上。他又俯身把耳朵贴在孩子口鼻前听了一下，呼出的气流很浅，频率大概二十次出头，但每次潮气量严重不足，胸廓起伏几乎没有。 "抱上车！"他喊。 林晓已经从后车厢把便携监护仪拽了出来，电极片撕开包装往孩子胸壁上贴，动作又快又准。导电胶粘在冷空气里发出轻微的啪声。屏幕上跳出一串波形，II导联的QRS波群宽大畸形，提前出现的宽大QRS波像钉子一样一个接一个扎在正常的窦性搏动之间。 "频发室早，成对出现，短阵室速。"林晓的声音稳得像一根绷直的钢索。 宋远单手从急救包里抽出两支药，拇指弹掉安瓿头的塑料帽，针尖刺进去抽药的动作在三十秒内完成。利多卡因，十五毫克，用五毫升注射器稀释到十毫升，缓慢静脉推注。 "利多卡因十毫克推注完毕。"他拔针，顺手把空安瓿扔进车里的锐器盒。 孩子在穿刺针扎进去的时候四肢猛地挣了一下，嘴里发出一声含混的呜咽，但很快又软下去。监护仪上的心率从一百六十七掉到一百五十一，室早的密度降了，但那些宽大的波形仍然时不时跳出来一个。 宋远伸手托起孩子的下颌，另一只手从急救箱里摸出喉镜。零号直片，金属表面冰凉，他把镜片前端轻轻伸进孩子口腔，舌根被他挑起来。视野里声门暴露得不好，口水多，加上孩子舌体大、喉头位置高，他调整了一下角度，微微抬高手腕。 "吸引。"他简短地说了两个字。 林晓已经握着吸引器的吸管凑过来，尖端伸进咽部，咕噜一声吸掉了一小滩黏液和食物残渣。视野清晰了一些。 喉镜片再往前探了一点点，会厌显露，然后是一道窄窄的声门裂，正在缓慢地一张一合。 宋远换左手持喉镜，右手从林晓手里接过那根四毫米内径的气管导管，管芯已经插好，末端弯成J形。他屏住呼吸，把导管尖端对准声门，在声带开放的那一瞬间推送进去。 十二厘米。 他抽出管芯，接上气囊面罩的接头，捏了两下气囊。两侧胸廓均匀抬起，听诊器按在左右肺尖，呼吸音对称，没有胃部鼓气声。 "插好了。"他松开捏气囊的手，抬头看监护仪上的血氧饱和度——八十九、九十一、九十三，缓慢地往上爬。心电波形里的室早还在，但密度从每分钟十五次降到了五六次。 孩子那只青紫的小手被他握在掌心里，又凉又软，指头蜷着，抓不住任何东西。 "联系县医院的刘医生，"宋远说，嗓音里带了一层薄薄的沙哑，"告诉他我们已经插管成功，静脉通路建立，利多卡因用了首剂，孩子情况暂时稳定。让他直接到卫生院接诊，我们马上往回走。" 林晓点了点头，从白大褂口袋里摸出卫星电话，拨号的时候手指稳得不像话。 宋远看着监护仪屏幕上那条缓慢抬升的氧合曲线，又看了看孩子的脸——那张灰白色的小脸上，嘴唇的青紫正在一点一点地褪，变成一种不健康的浅粉。 他伸出一根手指，轻轻蹭了蹭孩子的脸颊。 "撑住。"他低声说，声音轻得只有他自己能听见。 然后他直起身，看了一眼东方的天。天已经亮透了，第一缕真正的日光漫过远处的山脊，金灿灿地铺在土坯房的泥墙上，把门廊下那盏还亮着的白炽灯衬得黯淡下去。新的一天开始了，而他还欠着王大勇一台手术，一颗需要被打开又缝合的心脏。 "回卫生院。"他坐进副驾驶，关上车门，车厢里监护仪滴答滴答地响，气囊被林晓握在手里匀速地捏着，一下，两下，三下。 救护车掉了个头，朝着来时那个方向疾驰而去。 而车厢后面那张小小的、躺在担架上的脸，眼皮似乎轻轻动了一下。